Inschrijfformulier

Leest dit eerst voor u het formulier invult!

Gezien de grote druk op de praktijk, nemen wij voorlopig geen nieuwe patiënten aan. Het is wel mogelijk u op de wachtlijst te laten plaatsen. U krijgt dan van ons bericht, als uw inschrijving verwerkt is. Helaas kunnen wij niet aangeven op welke termijn dit zal zijn. Deze wachtlijst is niet bedoeld voor patiënten die al een huisarts in Venray hebben. Wij kunnen u alleen op de wachtlijst plaatsen als u binnen een reisafstand van 15 minuten woont en nog geen huisarts in de regio heeft.
Mensen van wie de gezinsleden reeds in onze praktijk patiënt zijn en pasgeboren kinderen kunnen zich nog wel inschrijven in onze praktijk. (gezinshereniging). Geef dit dan goed aan op het inschrijfformulier. Bij gezinsuitbreiding of gezinshereniging wordt u meteen ingeschreven.
Onderstaand formulier mag ingevuld worden  als u aan bovenstaande gegevens voldoet.

Let op! Vul voor elk gezinslid een apart formulier in.